ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Posted: February 12, 2013 in Uncategorized
   

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS PENDIDIKAN 
SMA NEGERI 9 YOGYAKARTA
Jln Sagan No . 1 Telp 513434 Yogyakarta

SURAT PERNYATAAN  PESERTA DIDIK SMA N 9 YOGYAKARTA

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NIS :
4. Nama Orang tua :
Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung jawab
MENYATAKAN
bahwa selama menjadi peserta didik saya :
a Akan Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler wajib PRAMUKA
b Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Karate 10. Seni Baca Al-Quran (Qiro’ah)
2. Futsal 11. THC
3. Bola Basket 12. Kelompok Ilmiah Remaja (KIR)
4. Desain  Grafis 13. TEC
5. Bela Diri / Pencak Silat 14. TONTI
6. Web Desain 15. Bola Voli
7. Seni Tari 16. Robotik
8. Paduan Suara 17. PMR
9. Karawitan
    
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui/ disetujui  orangtua/wali  saya.
……….. ……Juli 2012
Mengetahui /  Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan
(………………………………) (………………………….)
Keterangan :
**)   Pilih maksimal 2 diantara poin B dengan cara melingkari nomornya
Advertisements

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s